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授权委托书

时间:2024-07-12 17:05:42
【必备】授权委托书模板锦集5篇

【必备】授权委托书模板锦集5篇

委托书是被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。在现在的社会生活中,接触并使用委托书的人越来越多,怎么写委托书才能避免踩雷呢?以下是小编收集整理的授权委托书5篇,仅供参考,欢迎大家阅读。

授权委托书 篇1

患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号

本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定,我委托___________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人(患者本人):姓名 性别 年龄

有效证件号码(身份证):

受托人: 性别 年龄 联系电话:

有效证件(身份证)号码:

与患者关系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友

受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:

□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;

□ 病情出现变化需要抢救时;

□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时;

□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时;

□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时;

□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时;

□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时;

□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□ 手术治疗和诊治中遇到的.其它情况:________。

  患者签字:

  签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:

  我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续。

  受托人签字:

  签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:

  注:建议采用一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。

授权委托书 篇2

中国XXX保险股份有限公司XXXX分公司/中心支公司:

贵公司保险单 项下的被保险人 已发生 事故,现该保单保险金权利人委托 持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。

委托期限:自 年 月 日至理赔结束时止。

委托人郑重声明,凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担,与贵公司无关。

委托人签名栏:

委托人(签名)

身份证号码:

与被保险人关系:

日期:

受托人签名: 身份证号: 受托人联系电话: 日 期:

注:1、未指定受益人的,保险金作为被保险人遗产由第一顺序继承人继承(第一顺序继承人为父母、子女、配偶)

2、请提供委托人和受托人身份证明原件

授权委托书 篇3

中石化河南郑州石油分公司:

我单位拟用现金 [ ]、 银行卡[ ](银行卡号: )向你单位支付加油卡充值款,要求开具增值税专用发票。

在20 年 月 日至20 年 月 日期间,我单

位授权 同志(身份证号为: ),前往你单位办理加油卡充值、开票等相关业务。

我单位确认以上所填内容真实准确,如有违规、违法之处,由我单位承担相关责任。

单位(加盖公章)

20xx年月日

被授权人签字确认:

银行卡持卡人签字确认:

授权委托书 篇4

致: 世纪中心物业服务中心

兹授权租户 (个人/公司)代表本人(业主) 就卓越世纪中心 号楼单元办理室内装修工程所有相关事宜,由此产生的一切后果,由我业主方自行与租户进行沟通协商,并承担法律责任,与管理处无关。

本授权委托书一经本人(业主)签署并送达贵司,即构成对本人(业主)及租户 具有法律约束文件。

本授权委托书仅办理对应的该单元公司装修事宜期间有效。

被授权人签名/公章:

特此证明。

业主方(签名/盖章):

年 月 日

授权委托书 篇5

本授权书宣告,在下面签字的XXX公司、总经理、XXX以法定代表人身份合法代表本单位(以下简称“投标人”)授权:XXX为XXX公司的合法代理人,授权代理人在XXXXXXX工程的招标中,以本单位的名义,并代表本人与贵单位进行磋商、签署文件和处理一切与此事有关的事务。代理人的一切行为均代表本单位,与本人的行为具有同样的法律效力,本单位承担代理人行为的全部法律后果。

____公证处:

我作为 (单位) 的法定代表,委派(姓名、性别、出生年月、工作单位、职务、住址)

今委托 同志(性别: 年龄: 岁,身份证号: )全权代表本公司 办理消防行政许可相关事宜 ,委托期限 年 月 日至 年 月 日止。

为全权代表,与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》,并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。

为全权代表,与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》,并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。

委托期限:自签署本委托书之日起至一审案件结案|执行|二审|撤诉|发回|调解终结(以上可根据有关需要选择填写)为止。

本委托书有效期自 年 月 日至 年 月 日。

委托单位:

法定代表(签字)

受托人无转委托权,受托人在上述委托权限内所实施的法律行为及产生的法律后果,我均予以承认,并承担其法律责任。

年 月 日

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